膜性糖尿病（membranous nephropathy, MN）是导致儿童（众所周知是60岁以上的愈来愈多）糖尿病最常不知的类型，共约占总糖尿病综合征的20%~37%。其中，共约1/3的病患者最终会发展为终末期糖尿病（end-stage renal disease, ESRD）。发病百余人及诊疗在美国，MN的发病百余人共约为1200万/每年，易发病年纪为50-60岁，男女比例共约为2:1。PMN在美国黑人中最为常不知，其次为亚洲人、黑人和西班牙人。在MN病患者中，有75%~80%为上皮巨噬细胞膜性糖尿病（PMN）,剩下20%~25%为继发性膜性糖尿病（SMN）。PMN是一种自身自体性疾病，诊疗时，应以先筛选病患者是否有抑制PLA2R / THSD7A抑制原，若为传染性，则病患者为相对来说PMN；若为同义，则需基底上色监测抑制PLA2R / THSD7A，若基底上色推测为传染性，则为非相对来说PMN。它的诊断表现常不知为糖尿病综合征，病因的特征是肾炎基膜出现同样钉突（嗜银上色），肾炎毛细血管壁的上皮巨噬细胞下有沉积物，蛋白质尿＞3.5 g/d和极高脂血症。自体荧光可不知IgG及C3，其中IgG1和IgG4极高表达。在年纪相等60岁的病患者中有20%在3年中可能会诊疗出癌症。放射治疗PMN，IST建议书为首选传统的PMN放射治疗方法从单纯的赞成性护理开始，其中包括控制肝功能、放射治疗极高血脂症、控制炎症、高蛋白质饮食等。直到病患者抑制PLA2R／THsD7A抑制原低水平升极高，尿蛋白质＞3.5g/24h，有糖尿病综合征的肺炎，经过6个翌年赞成性放射治疗而尿蛋白质未有增大时，则应以考虑积极放射治疗。放射治疗PMN的建议书总称类固醇放射治疗（IST）和倡议服药。目前，将经6个翌年的赞成放射治疗后的病患者总称3类，即高可能会（尿蛋白质＜4g/天，肾炎基底百余人GFR稳定）、中度可能会（4-8g/天，GFR稳定）或极高可能会（＞8g/天，GFR自孔径增大30%）。其中，大同样极高可能会病患者建议进行IST放射治疗。选择放射治疗建议书前要充分忽略继发性因素，具体PMN的病理诊疗，同时评核病患者对不同放射治疗的可能会，最后为病患者选择最合适的放射治疗建议书（图1）。图1. PMN的诊疗与放射治疗类固醇剂一般总称五类，分别为小脑镇静剂、钙调神经磷酸核糖体类似物（CNIs）、抑制巨噬细胞增值镇静剂、哺乳动物癌变霉素靶蛋白质类似物（mTORi）及生物性类固醇剂。在EAU读物中，推荐采用CNI（优先选择他克莫司）、霉酚酸类剂型、小脑激素和一种自体诱导剂（艾朗卜单抑制或者抑制肿瘤巨噬细胞人体内质）作为防范肾移植后排斥的初始服药建议书。其中，他克莫司具能够的效果，故在EAU读物及KDIGO读物中均推荐为CNI一线服药。钙调神经磷酸核糖体是T巨噬细胞再造、增生、分化和造成了巨噬细胞因子的极为重要平均速度核糖体。该镇静剂可以抑制钙调神经磷酸核糖体的活性，从而阻断T巨噬细胞再造和巨噬细胞因子（主要是IL-2）造成了。除应以用于器官移植部份，CNIs也可用于非器官移植领域。在放射治疗上皮巨噬细胞膜性糖尿病时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可单一放射治疗也可与静脉注射借助于，可大大提极高化学反应以百余人、增大尿蛋白质及肺功能损失，同时增大PMN病患者抑制PLA2R抑制原低水平。与巨噬细胞毒物相比，CNIs的军事优势在于其更是高的传染及发生百余人，以及不借助于时单一放射治疗也很好。在缺失化学反应以方面，CSA常不知的缺失化学反应以与TAC相似，主要有极高肝功能、极高尿酸、肾毒素、肝毒素及等，但TAC以往相对来说较轻，该药极少不知极高血糖。除增大抑制PLA2R抑制原低水平部份，CNIs镇静剂能实际上稳定在手巨噬细胞复合物质网状，从而增大蛋白质质基底。在吲哚/放射治疗失败、之前吲哚在体外剂量累积到36g，早就只能环境温度巨噬细胞毒物或出现骨质疏松症的PMN病患者中，用作CNIs可在12个翌年内使80%的病患者降至完全加重或大部分加重。更是有研究说明，TAC倡议止痛药放射治疗PMN，比吲哚倡议止痛药更是能使病患者获益。KDIGO读物也概述，如果上皮巨噬细胞膜性糖尿病病患者不能接受止痛药和/或吲哚的不良反应，或存在服药禁忌，推荐CNI作为上皮巨噬细胞膜性糖尿病的替代放射治疗建议书（一线服药）。诊断应以答及预后那么，PMN放射治疗后诊断应以答化学反应以总称哪些呢？对于无症状的PMN病患者很少进展，通过保守放射治疗，大部分病患者可实际上加重。尿蛋白质的严重影响以往与其预后具体，大量蛋白质尿及蛋白质尿难于加重是预后缺失的关键决定因素。同时，监测抑制PLA2R抑制原对病患者放射治疗至关极为重要，抑制PAR2R抑制原同义的PMN病患者对类固醇放射治疗化学反应以较高。参考文献 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012
