会诊双下肢Ⅲ度热压伤一例

病人男，45岁，2012年4月13日不慎被400℃水泥原浆埋压双脊柱20min，致双脊柱热压伤伴酱粉红色尿近5h转入确单位。体格检查：体温36.4℃，脉搏65次/min，呼吸22次/min，血压195/121mmHg（1mmHg=0.133kPa），双脊柱棉肤圆形棉革状，可见柱状栓塞血管，环形焦痂形成，无痛觉，趾后端铜色，当年段血运极一比，圆形中的度肿胀。血小板计数40.1×109/L，带电白血球0.925，Hb164g/L，ALT296.8U/L，AST974.5U/L，血浆29.72g/L，尿蛋白++，尿隐血++。入院诊断：（1）双脊柱Ⅲ度热压伤，面积38%TBSA。（2）低血容量性休克。 入院后积极不依抗休克、碱化肾脏等外科手法术，急诊不依双脊柱焦痂切开减张法术。于伤后4d不依双脊柱切痂至极深筋膜层，见双脊柱髌颅、髌腱、髌内以外侧支持带，肩胛骨颅侧边、肩胛骨颅颅膜，双足跟部、踝部及从右足腹腱圆形灰黑色；股直腹、缝匠腹及肩胛骨颅当年以外侧腹群等严重影响损坏，圆形暗粉红色；肌腱周闱秘密组织肿胀广泛，且具备更少数间生态腹肉秘密组织；从右足趾干性肿胀。重新考虑双脊柱损坏严重影响生存率一比，建议右边腿。死者家属不同意，要求保肢，自力双脊柱继发性鞋子固体棉移植版+样棉（广州桀亚莱福有机体技法术有限公司）覆盖面积法术。 法术后2周，病人高热，创面渗出多，有异味，血常规示血小板计数18.5×109/L，带电白血球0.947，Hb96g/L，肝细胞计数622×109/L，粪便细变形虫培养结果为梭状芽孢变形虫。不依样棉开窗引流，并根据抑制剂敏感测试结果使用培南/西司他丁控制感染者。伤后21d患病比较稳定后扩创，见大外腹肉表面固体棉生长很差，探及多个大小不等极深层腹肉肿胀脓腔，内侧肩胛骨颅内侧髁、肩胛骨颅粗隆、腓颅头等颅以中的空，后背肌腱及双踝肌腱失稳。 法术中的清空肿胀秘密组织，延续数间生态秘密组织，关上腹数过道，尽量延续腹腱，凿除髌颅及肩胛骨颅肿胀颅大脑棉质，切削至颅髓腔，克式针同定失稳的踝肌腱。法术后双脊柱不依VSD（材料购自山西以诺医疗卫生技法术有限公司），1周后撤除负压侦测器，除后背肌腱、从右足、双肩胛骨颅、多处腹腱以中的空胸部以外.双脊柱其他创面新鲜（示意图1a）。伤后29d，清空双脊柱肿胀秘密组织、咬除外肿胀颅质，创面移植版继发性鞋子钞票棉。法术后1周大外植棉可有很差（示意图1b），仍可见内侧髌颅、肩胛骨颅当年区、髌腱以及从右内以外踝、足背伸腹腱及跟腱等圆形干性肿胀并以中的空，其中的双足跟颅及从右侧髌颅全局可见从髓腔长出的肉芽秘密组织。伤后36d不依残余创面继发性鞋子刃桫椤移植版和从右足截趾，法术后1周，后背肌腱及双大腿肩胛骨当年区及从右踝仍有颅质以中的空（示意图1c）。伤后47d，设计大小为30 cm×18 cm可溶背阔腹超大棉褶，翻修右边脚部和右边肩胛骨颅以中的空，不依脚部以外固定法术，法术后棉褶存活很差。伤后62d，不依从右股四头腹内侧岛状腹棉褶翻修从右髌颅以中的空+从右胸脐可溶棉褶翻修从右肩胛骨颅以中的空法术。法术后1d，棉褶血液循环障碍严重影响，几天后开刀探寻，取出长条形高血压，用肝素钠烘干，法术后棉褶血运仍不能稳定下来，几天后拆线取下棉褶修成大张中的桫椤片回植。法术后11d，中的桫椤上肿胀秘密组织脱落。法术后20d，从右脊柱中的厚植棉区颅以中的空创面被新鲜肉芽秘密组织填充（示意图1d），次日不依钞票棉移植版，法术后棉片生长很差，从右内以外踝外以中的空颅质用四周已愈合创面作为瘢痕褶覆盖面积。患病恶化后随访6个月，后背、双踝肌腱文艺活动受限，从右足趾完全缺如，双脊柱不能负重双脚（示意图2）。 讨论 此病例脚部及踝肌腱损坏严重影响，腹腱及腹肉破坏大，其中的后背髌腱及髌颅损坏，肌腱囊破坏，脚部耗尽正常文艺活动的状况，且肩胛骨颅损坏，缝匠腹及半膜半腱腹已耗尽后期腹腱移植版的来源和附着点。在不依双脊柱切痂时，见双脊柱除棉肤及棉下秘密组织肿胀以外，还存在大外腹肉、腹腱等肿胀，且清空肿胀秘密组织后足背及大腿大范围颅以中的空，右边腿指征引人注意且迫切。确多次与病人及死者家属沟通，详实告知患病，建议其重新考虑右边腿，但死者家属坚决保肢。 面对极大的外科手法术困难以及过度医治、浪费医疗卫生教育资源的现实，确进不依了多次开刀，如焦痂切开减压、切痂、扩创、固体棉移植版、可溶棉褶移植版、带蒂岛状棉褶移植版等，最终夺去了病人双脊柱，但双脊柱严重影响机制障碍，病人只能靠坐轮椅文艺活动。 严重影响烧伤右边腿率高，右边腿最佳时机一般为伤后3～7d。目当年，手臂可以本来严重影响机制障碍的残肢，比如上肢手臂具备抓、捏、举、提、握等机制；脊柱手臂除可负重以外，还可以完成正常人的灵活机制，基本能够协助右边腿病人进不依日常文艺活动。 确认为，在外科手法术四肢严重影响损坏性烧伤病人时，为了提高生存质量，应当在右边腿指征明确时重新考虑右边腿，以减少过度医治和外科手法术难度，也可减少沉重的价值观负担。卫生管理部门及医疗卫生机构应当该进一步提高对手臂竞争者的宣教，指导病人及死者家属配合中医师工作，考虑更适于病人的有效且节约教育资源的外科手法术方法。原始来历：涂家金, 龙丽芸, 南宋茂林,等. 救治双脊柱Ⅲ度热压伤一例[J]. 中的华烧伤时代周刊, 2014, 30(3):287-288.